RESOLUCIÓN

121

Buenos Aires,

26 de Enero de 1999.

VISTO el

Expediente N° 1-2002-12602/98-9 el Registro del Ministerio de Salud y Acción

Social y el Decreto N° 1269 del 20 de julio de 1992 por el que se aprueban las

Políticas Sustantivas e Instrumentales de Salud, y

CONSIDERANDO:

Que dichas

políticas tienen por objeto lograr la plena vigencia del DERECHO A LA SALUD

para la población, tendiente a alcanzar la meta SALUD PARA TODOS en el menor

tiempo posible, mediante la implementación y desarrollo de un sistema basado en

criterios de EQUIDAD, SOLIDARIDAD, EFICACIA, EFICIENCIA y CALIDAD.

Que en el

marco de dichas políticas el MINISTRO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL creó el PROGRAMA

NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA, en el cual se agrupan un

conjunto de actividades que intervienen en el proceso global destinado a

asegurar dicho nivel de calidad, y que hacen entre otros aspectos a la

habilitación y categorización de los Establecimientos Asistenciales; al control

del ejercicio profesional del personal que integra el equipo de salud; a la

fiscalización y control sanitario; la evaluación de la calidad de la atención

médica y la acreditación de los servicios de salud.

Que por el

Decreto 1424 del 23 de diciembre de 1997, el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE

CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA, será de aplicación obligatoria en todos los

establecimientos nacionales de salud, en el SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE

SALUD, en el SISTEMA NACIONAL DE OBRAS SOCIALES, en el INSTITUTO NACIONAL DE

SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS (INSSJP), en los

establecimientos incorporados al REGISTRO NACIONAL DE HOSPITALES PÚBLICOS DE

AUTOGESTIÓN, así como en los establecimientos de las jurisdicciones

provinciales, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y de las entidades del

Sector Salud que adhieren al mismo.

Que las

normas de organización y funcionamiento de los servicios, manuales de

procedimientos y las normas de atención médica de dicho Programa, se elaboran

con la participación de Entidades Académicas, Universitarias y Científicas de

profesionales y prestadores de servicios asegurando de esa forma una

participación pluralista con experiencia y rigor científico.

Que la

DIRECCIÓN NACIONAL DE NORMATIZACIÓN DE SERVICIOS, ha coordinado el proceso de

elaboración de las NORMAS DE PROCEDIMIENTO EN BRONCOSCOPÍA RESPIRATORIA, de

acuerdo con la normativa vigente contando con la participación de la SOCIEDAD

ARGENTINA DE NEUMONOLOGÍA; SOCIEDAD ARGENTINA DE BRONCOESOFAGOLOGÍA; SOCIEDAD

ARGENTINA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES; SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGÍA;

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA; ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA; FACULTAD DE

MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES; ASOCIACIÓN DE FACULTADES DE

CIENCIAS MÉDICAS DE LA REPÚBLICA ARGENTINA (AFACIMERA).

Que la

SUBSECRETARÍA DE ATENCIÓN MÉDICA y la SECRETARÍA DE PROGRAMAS DE SALUD han

tomado la intervención de su competencia y aprobado dicha norma.

Que el

Coordinador General del PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN

MÉDICA, en base a los informes producidos por las distintas áreas, propone su

incorporación al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN

MÉDICA.

Que la

DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS JURÍDICOS ha tomado la intervención de su

competencia.

Por ello:

EL

MINISTRO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL

RESUELVE:

ARTÍCULO

1°.- Apruébase la NORMA DE PROCEDIMIENTO EN BRONCOSCOPÍA RESPIRATORIA, que como

Anexo forman parte integrante de la presente Resolución.

ARTÍCULO

2°.- Incorpórase las normas que aprueba el artículo precedente al PROGRAMA

NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA.

ARTÍCULO

3°.- Publíquese a través de la Secretaría de Programas de Salud la citada NORMA

DE PROCEDIMIENTO EN BRONCOSCOPÍA RESPIRATORIA, a fin de asegurar la máxima

difusión y aplicación de las mismas en el marco de dicho Programa Nacional referido

en el artículo 2° precedente.

ARTÍCULO

4°.- La norma que se aprueba por la presente Resolución podrá ser objeto de

observación por las Autoridades Sanitarias Jurisdiccionales y por las Entidades

Académicas, Universitarias, Científicas de Profesionales y Prestadores de

Servicios dentro del plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha de su

aprobación y en caso de no ser observadas entrarán en vigencia a los noventa

(90) días de dicha aprobación.

ARTÍCULO

5°.- En el caso que la autoridad jurisdiccional realizara alguna adecuación a

la presente norma para su aplicación a nivel de la jurisdicción deberá

comunicar a la COORDINACIÓN GENERAL DEL PROGRAMA dicha adecuación, la que

recién entrará en vigencia a los sesenta (60) días de su registro a nivel nacional

a través del acto administrativo correspondiente.

ARTÍCULO

6°.- Agradecer a la SOCIEDAD ARGENTINA DE NEUMONOLOGÍA; SOCIEDAD ARGENTINA DE

BRONCOESOFAGOLOGÍA; SOCIEDAD ARGENTINA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES; SOCIEDAD

ARGENTINA DE INFECTOLOGÍA; SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA; ACADEMIA NACIONAL

DE MEDICINA; FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES; ASOCIACIÓN

DE FACULTADES DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA REPÚBLICA ARGENTINA (AFACIMERA), por la

importante colaboración brindada a este Ministerio.

ARTÍCULO

7°.- Regístrese, comuníquese y archívese.

ANEXOS

ANEXO NORMAS DE PROCEDIMIENTO EN BRONCOSCOPÍA RESPIRATORIA A- INDICACIONES: Las indicaciones de la broncoscopía son actualmente muy amplias y están determinadas básicamente por el juicio clínico y la experiencia personal. Las siguientes son, por lo tanto, recomendaciones generales que deben adaptarse a cada caso individual. La broncoscopía tiene indicaciones diagnósticas, terapéuticas y en investigación clínica. I. Indicaciones diagnósticas: 1. Investigación del origen de la hemoptisis 2. Evaluación de alteraciones de la radiografía de tórax como aumento localizado de la densidad, atelectaias o hiperlucencias localizadas 3. Evaluación del estridor o las sibilancias localizadas 4. Evaluación de la parálisis frénica unilateral de causa no explicada 5. Evaluación del síndrome de vena cava superior o la parálisis de cuerda vocal de causa no conocida 6. Evaluación del quilotórax 7. Evaluación de una citología de esputo positiva o sospechosa de malignidad 8. Escarificación pre- operatoria del cáncer de pulmón 9. Evaluación de la injuria de la vía aérea después de la inhalación de gases tóxicos 10. Evaluación de la sospecha de ruptura de la vía aérea después del traumatismo torácico 11. Evaluación de la sospecha de fístula broncopleural 12. Evaluación post-operatoria de transplante y cardiopulmonar 13. Estudio microbiológico en la sospecha de infecciones oportunistas y (en casos seleccionados) de neumonías por gérmenes comunes. 14. Obtención de material en el estudio de la enfermedad intersticial difusa de pulmón. 15. Evaluación de problemas asociados al tubo endotraqueal (daño del tubo, obstrucción del tubo, colocación inadecuada, etc.). En casos rigurosamente seleccionados y no como practica de rutina la broncoscopía puede estar indicada en: 1. Evaluación del derrame pleural de causa no aclarada. 2. Evaluación de la tos crónica no explicable por la evaluación completa con los métodos de diagnóstico convencionales. 3. Seguimiento post- operatorio del cáncer de pulmón 4. Evaluación del tratamiento en tumores de pulmón no quirúrgicos 5. Evaluación de la evolución de la incubación y la traqueostomía II Indicaciones terapéuticas III Indicaciones en investigación clínica Las diferentes aplicaciones en investigación (características del lavado broncoalveolar en distintas patologías, estudio de mucosa bronquial, estudio del intercambio gaseoso regional, etc.) pueden ser realizadas con razonable seguridad en pacientes con alteraciones menores de la función pulmonar. Las mismas deben ser realizadas con razonable seguridad en pacientes con alteraciones menores de la función pulmonar. Las mismas deben ser realizadas por personal altamente entrenado, en protocolos rigurosamente controlados, bajo la supervisión de los comités de Ética y/o Docencia e Investigación de cada hospital o, en su defecto, de alguna Sociedad científica que avale el estudio y con el consentimiento escrito de los pacientes y/o voluntarios. B- CONTRAINDICACIONES: Como en todo procedimiento clínico-quirúrgico, la mayor parte de las contraindicaciones son relativas, debiendo en cada paciente balancearse riesgos contra beneficios. La importancia de los riesgos no será la misma en estudios diagnósticos que en aquellos procedimientos cuyo objetivo es, por ejemplo, desobstruir la vía aérea, la cual en sí misma pone en riesgo la vida del paciente. En líneas generales pueden considerarse las siguientes como contraindicaciones para la realización de la mayor parte de los procedimientos. broncoscópicos. I. Contraindicaciones absolutas: 1. Falta de consentimiento del paciente o sus familiares 2. Ausencia de un endoscopista adecuadamente entrenado de acuerdo a las normas en vigencia y acreditado por las autoridades académicas y/o sanitarias pertinentes 3. Ausencia de material y personal para enfrentar las situaciones de emergencia, fundamentalmente paro cardiorrespiratorio, neumotórax o sangrado mayor de la vía aérea. 4. Hypoxemia severa ( Pa O2< 60 mmHg y/o Sa O2 < 80 % pese a la administración de altas fracciones inspiradas de oxígeno, similares a las que podrían utilizarse durante el procedimiento. II. Contraindicaciones prácticamente absolutas 1. Arritmias malignas 2. Alteraciones de la coagulación que no pueden ser corregidas (en caso de que deba realizarse biopsia) 3. Infarto de miocardio reciente o angina inestable 4. Hipertensión pulmonar (si debe realizarse biopsia transbronquial) III Contraindicaciones relativas: 1. Falta de cooperación del paciente 2. Asma bronquial no controlada adecuadamente con el tratamiento 3. Hipoxemia marcada o hipercapnia 4. Uremia (si debe realizarse biopsia) 5. Arritmia cardiaca inestable IV. Condiciones de riesgo aumentado que pueden requerir precauciones especiales: 1. Hemoptisis masiva 2. Obstrucción traqueal 3. Inmunosupresión 4. Obstrucción de la vena cava superior 5. Biopsia de lesiones de la tráquea o bronquio fuente parcialmente obstructivas 6. Procedimientos intervencionistas (láser, braquiterapia, criocirugía) C- PREPARACIÓN PRE - BRONCOSCOPÍA I. Estudios pre- broncoscopía: 1. Radiografía de tórax: se debe realizar en todos los pacientes. El endoscopista no debe realizar un procedimiento sin haber visto la radiografía de tórax del paciente 2. Datos clínicos: El operador debe contar con datos respecto del motivo de solicitud del estudio, antecedentes de asma, bronquitis crónica o disnea, antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad coronaria o arritmias, presencia de valvulopatías cardíacas, consumo crónico de corticoides sistémicos o altas dosis de corticoides inhalados, insuficiencia renal, presencia de coagulopatías, diabetes insulino-dependiente, antecedentes de reacciones adversas con anestésicos locales y medicación recibida. Es altamente recomendable la utilización de una pro-forma standard que incluya todos los datos mencionados para ser llenada antes del procedimiento. En los pacientes sin enfermedades asociadas no está indicado ningún estudio paraclínico como parte de la rutina pre-broncoscopía. 3. Estudios de coagulación: La evaluación de rutina de la coagulación no está indicada. No existe ninguna prueba de coagulación aislada que pueda predecir adecuadamente la aparición de sangrado durante la broncoscopía. No debe utilizarse rutinariamente el tiempo de protrombina ni el KPTT como estudios de coagulación sino adaptar el estudio solicitado al trastorno subyacente del paciente. La evaluación pre-broncoscopía de la coagulación está indicada en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante, con sangrado activo, trastornos conocidos o sospechados de la coagulación, insuficiencia renal, alteraciones hepáticas, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, malabsorción, malnutrición u otras condicionadas asociadas con riesgo de trastornos de la coagulación. Los pacientes con recuento de plaquetas < 50.000/nm3 deben recibir transfusión de plaquetas antes de la realización de biopsia bronquial o transbronquial. El déficit de factores de la coagulación debe ser corregido antes de la realización de una biopsia bronquial o transbronquial. La broncoscopía sin biopsia puede ser realizada en pacientes anticoagulados, con coagulopatías o recuento de plaquetas > 20.000/nm3, aunque extremarse las precauciones al respecto. 4. Urea o creatinina: Sólo deberán evaluarse en pacientes con riesgo de presentar datos alterados. El aumento de la concentración de urea o creatinina sólo deberán evaluarse en pacientes con riesgo de presentar datos alterados; el aumento de la concentración de urea o creatinina es una indicación para la evaluación del tiempo de sangría debido ala alta frecuencia de disfunción plaquetaria en presencia de creatinina > 3g/100 ml o urea < 3g/100 ml no debe realizarse biopsia transbronquial debido a la elevada incidencia de sangrado profuso 5. Gases en sangre: no son requeridos en rutina; sólo están indicados en pacientes con hipoxemia conocida, en presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa u otra enfermedad cardiorrespiratoria que haga sospechar la presencia de hipoxemia. La imposibilidad de obtener PaO2 > 60 mm Hg en las condiciones de realización del procedimiento o la presencia de hipercapnia son contra indicaciones para la realización de la fibrobroncoscopía especialmente del lavado broncoalveolar. La presencia de Hipoxemia de cualquier magnitud obliga a la realización del procedimiento con oximetría de pulso. 6. Grupo sanguíneo: sólo debe realizarse en presencia de hemoptisis masiva o alteraciones conocidas de la coagulación. 7. Serología para HIV: No está indicada como parte de la evaluación pre- endoscópica. 8. otras determinaciones de sangre: no son necesarias hasta tanto las condición clínica del paciente haga sospechar la presencia de alguna alteración. 9. Espirometría: No está indicada como evaluación pre- fibrobroncoscopía de rutina. Debe ser realizada en pacientes con asma inestable para optimizar el tratamiento o con disnea moderada o severa para decidir la realización de gases en sangre. La incapacidad ventilatoria severa no es una contra indicación para la realización de gases en sangre. La incapacidad ventilatoria severa no es una contra indicación para la realización de la fibrobroncoscopía aunque obliga a precauciones adicionales para la realización de la biopsia transbronqueal. 10. Electrocardiograma: No es necesario rutinariamente. Debería ser solicitado en los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. II. Premedicación 1. Profilaxis antibiótica: Está indicada exclusivamente en los pacientes con valvulopatías, fístulas arterovenosas o dispositivos endovasculares en pacientes con antecedentes de endocarditis previa aún con corazón normal. Se recomienda la administración de amoxilina 3 gm por vía oral una hora antes del procedimiento y 1,5 gm a las 6 hs. de la dosis inicial. 2. Atropina u otros anticolinérgicos: Pueden utilizarse opcionalmente 30-60 m antes de la realización del procedimiento (0.5/l mg. de atropina intramuscular) a fin de reducir la incidencia de bradicardia, fenómenos basobagales ( 2,4 % de la FBC) así como para disminuir las secreciones respiratorias. No es aconsejable de rutina ya que no se ha demostrado que disminuya las complicaciones del procedimiento y debe utilizarse con precaución en pacientes añosos o con arritmias cardíacas. 3. Ansiolíticos: Su uso recomendable en la mayor parte de los pacientes que no presentan riesgos para su administración. La ansiedad y el temor a la asfixia son altamente prevalentes en los pacientes que serán sometidos a un FBC. La droga y dosis a utilizar debe adecuarse a cada paciente en particular. 4. Corticoides: Deben ser suministrados a los pacientes que reciban corticoides sistemáticos en forma prolongada o corticoides inhalados en dosis mayores a 1.000 mg/d. III. Preparación pre-broncoscopía 1. El paciente (o en caso de que el mismo esté imposibilitado de recibir tal información sus familiares responsables) debe ser detalladamente advertido acerca de la naturaleza del procedimiento a realizar, las molestias que puede experimentar, la utilidad que brindará el mismo y las complicaciones que puede presentar. 2. El paciente o sus familiares responsables deben firmar un consentimiento escrito. 3. El procedimiento debe realizarse después de 8 hs. de ayuno 4. Es recomendable la suspensión de ácido acetil-salicílico desde 5 días antes del procedimiento. 5. Deben tomarse las precauciones pre-quirúrgicas habituales con la administración de drogas anti-hipertensivas e insulina. 6. En caso de realización de biopsia transbroquial debe suspenderse la administración de heparina desde 2 hs. antes del procedimiento o de acenocumarol desde 72 hs antes con control de coagulación antes de la realización del estudio. 7. En pacientes con asma bronquial debe obtenerse el control de los síntomas y/o la estabilidad espirométrica. En algunos pacientes puede ser útil la administración de broncodilatadores beta-adrenérgicos por vía inhalatoria 15 minutos antes de la fibrobroncoscopía. En todos los casos debe disponerse de beta- adrenérgicos para su administración por vía inhalatoria ante la posible aparición de broncoespasmo. D - REQUISITOS DEL LUGAR DE TRABAJO 1. La broncoscopía puede ser realizada como procedimiento ambulatorio excepto en aquellos pacientes señalados como contraindicaciones o situaciones de riesgo en que debe realizarse con el paciente internado permaneciendo en control al menos 12 hs. después de la realización de la misma. 2. La broncoscopía debe realizarse en una sala preparada para enfrentar situaciones de emergencia, suficientemente espaciosa, provista de tensiómetro, equipo de resucitación elementos de intubación endotraqueal y desfibrilador. 3. Durante el procedimiento el operador debe contar con la ayuda de un asistente adecuadamente entrenado y al menos una segunda enfermera o médico presente en las inmediaciones como para colaborar en el caso de una emergencia. 4. La sala de broncoscopía debe encontrarse en un ámbito hospitalario o, en su defecto, presentar las condiciones que permitan la derivación inmediata ante la presencia de una complicación mayor (sangrado masivo, neumotórax, insuficiencia respiratoria). 5. La sala de broncoscopía debe poder contar (en caso de que sea necesario con oxímetro de pulso y monitoreo electrocardiográfico. 6. La sala de broncoscopía debe contar con algún sistema de administración de oxígeno y con un eficiente sistema de aspiración. 7. La sala de broncoscopía (o en su defecto una sala adyacente debe contar con piletas y agua corriente para la limpieza adecuada del material. Debe tener además glutaraldehido, bandejas adecuadas para su utilización y espacio suficiente para la limpieza del broncoscopio. 8. El broncoscopio debe realizar todos los estudios con guantes, barbijo y preferente antiparras. No es posible identificar a los pacientes de H.I.V y la posibilidad de contaminación a través de la sangre o secreciones en contacto con las mucosas del operador ha sido documentada. 9. Si el paciente recibe sedación intravenosa, la vía venosa debe continuar colocada hasta la finalización del procedimiento. 10. El monitoreo electrocardiográfico no es necesario rutinariamente. Debe realizarse en pacientes con antecedentes cardiovasculares conocidos, con cualquier condición favorecedora de la aparición de arritmias o en presencias de hipoxemia. 11. La pulsosaturometría no es necesaria rutinariamente, pero su uso es altamente recomendable. Está formalmente indicada en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada a severa, antecedentes de hipoxemia, arritmias severas, disnea marcada, compromiso radiológico extenso, hemoptisis masiva, incapacidad ventilatoria moderada a severa, sospecha de lesiones oclusivas de vía aérea grande (tráquea o grandes bronquios), administración de sedación intravenosa o procedimientos intervencionistas. 12. La administración de oxígeno no está indicada rutinariamente excepto en los casos en que sea imposible contar con oximetría de pulso. En los pacientes que pueden controlarse debe mantenerse una Sa02 > 90%. En los casos en que se administre oxígeno, el mismo debe se continuado durante la recuperación post-broncoscopía. 13. Si se utilizan drogas para sedación intravenosa debe disponerse de los antídotos adecuados. 14. La utilización de drogas de inducción anestésica (como el propofol) requiere la presencia de un anestesista. E -ANESTESIA I. ANESTESIA TÓPICA De todos los anestésicos locales el más popular es la lidocaína. Ha sido recomendado el uso de cocaína y se desaconseja la tetracaína por su elevada toxicidad. La dosis total de lidocaína no debe exceder los 400 mg/Kg. de peso corporal magro. La vida media de la lidocaína es de 90 minutos y los valores pico en plasma se obtienen a los 15 minutos luego de su aplicación en laringe y tráquea (más rápido en caso de nebulización ultrasónica) . Es importante no exceder la dosis recomendada. Debe recordarse que la insuficiencia hepática, la disminución del olumen minuto sanguíneo o las lesiones mucosas que aumentan la absorción local (como la candidiasis orofaríngea) obligan a reducir la dosis. Para limitarse a la dosis sugerida se propone: 1. atomizar la faringe con lidocaína spray (al 10%) 2 o 3 veces aplicando sobre la base de la lengua y los pilares laterales. Cada atomización libera 10 mg de lidocaína. No es aconsejable excederse de los 30 mg. 2. a continuación instilar por vía nasal (pidiendo al paciente que inspire profundamente por la nariz y ocluyendo la otra fosa nasal) una solución de lidocaína al 4% para uso tópico sin exceder los 4 ml. (160 mg). La maniobra se considera útil cuando produce tos (implica la topicación de las cuerdas vocales. 3. lubricar las fosas nasales con 1 ml. de lidocaína jalea. 4. una vez introducido el broncoscopio se pueden utilizar 5 ml. adicionales de lidocaína al 4% a través del canal del endoscopio. De esta manera el total acumulado son 390 mg. de lidocaína. Se aconseja no deglutir el anestésico ya que aumenta la dosis sistémica (por absorción digestiva sin contribuir a la anestesia tópica. Opcionalmente puede administrarse la anestesia orofaríngea nebulizando con 4 ml de lidocaína al 4% a través de un nebulizador tipo Bennet (esto consume 160 mg. de lidocaína). II - INDICACIONES DE SEDACIÓN 1. Pedido expreso del paciente 2. Falta de colaboración del paciente. 3. Fracaso de procedimientos previos sin sedación. 4. Trastornos neuropsiquiátricos severos 5. Procedimientos prolongados ( por ejemplo: lavados selectivos para carcinoma oculto 6. Biopsias múltiples 7. Procedimientos terapéuticos que puedan realizarse sin anestesia general. La fibrobroncoscopía sin sedación ha sido reportado por un 60% de los pacientes como "muy desagradable" o intolerable. Como contrapartida, la mayor incidencia de complicaciones está relacionada con la sobresedación. Los objetio de la sedación deben se amnesia retrógrada, relajación y cooperación. Existe abrumadora evidencia de la superioridad del midazolán sobre el diazepán en procedimientos endoscópicos, eficacia relacionada con su vida media más corta, mayor volumen de distribución y más efectiva amnesia retrógrada. La dosis recomendada es 0.07 mg/kg (3,5 mg iv). Los ancianos son particularmente sensibles debiendo administrarse muy cuidadosamente comenzando con dosis más bajas y aumentando si es necesario en forma progresiva. Algunos estudios encuentran ventajas en el uso del papel propofol respecto del midazolán por su mayor rapidez de acción y de recuperación. III - Indicaciones de intubación orotraqueal (con o sin anestesia general) 1. Hemoptisis 2. Alto riesgo del paciente y posibilidad de descompensación cardiorrespiratoria asociada a la FBC IV -Indicaciones de anestesia general 1. Endoscopía terapéutica para láser, colocación de stents, etc. 2. Alergia a anestésicos locales 3. Obstrucción severa de la vía aérea superior 4. Fracaso previo de un procedimiento con sedación F-TÉCNICA DEL PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO 1. Técnica de inserción: A. Directas A. 1. Por vía nasotraqueal: Pueden utilizarse previa a la introducción gotas nasales vasoconstrictoras (del tipo de la fenilefrina). Se lubrican las fosas nasales con gel lidocaína. Se introduce el endoscopio por la fosa nasal más permeable. No debe forzarse la introducción del endoscopio. No debe realizarse la introducción a ciegas. No se aconseja la vía nasal en pacientes con trastornos hemostáticos. A.2. Por vía orotraqueal: Se coloca un mordillo plástico para proteger el endoscopio y se desliza el instrumento por el dorso de la lengua, previa lubricación con gel de lidocaína. B. Con intubación B. 1. Por tubo oro o nasotraqueal Se puede introducir el tubo con anestesia tópica bajo visión directa o con anestesia general. La intubación con anestesia local se realiza con un tubo con un diámetro 2 mm mayor que el diámetro externo del endoscopio. Previa lubricación del tubo, se lo ubica en la parte distal del broncoscopio, se introduce primero este último hasta el tercio inferior de la tráquea y luego (utilizando el endoscopio como tutor) se desliza el tubo hasta posicionarlo en la tráquea. B. 2. Por cánula de traqueostomía Se instilan bolos de 1-2 ml de lidocaína al 4% por la cánula. Si el paciente respira espontáneamente y no presenta trastornos deglutorios, se retira la cánula y se introduce el endoscopio por el traqueostoma previa antisepsia con iodo-povidona y lubricación con lidocaína. De lo contrario se introduce el fibrobroncoscopio a través de la cánula que deberá tener siempre un diámetro suficiente acorde al endoscopio. B.3. Por broncoscopio rígido Se sugiere la utilización de anestesia general, introduciéndose el fibrobroncoscopio a través del rígido. II-técnica de observación endoscópica El paciente puede estar sentado o acostado. Deberá respetarse siempre un orden de observación, evaluar las narinas, presencia de pólipos nasales, características los cornetes, cavum y nasofaringe y sólo después la laringe y la movilidad de las cuerdas vocales. En este punto puede ser necesaria la aplicación de una dosis extra de lidocaína. En la tráquea deberá evaluarse el diámetro, cambios con los movimientos respiratorios, indemnidad de la mucosa y características de la carina. A continuación se explora cuidadosamente todo el árbol bronquial hasta donde lo permita el calibre del endoscopio verificando las alteraciones de la mucosa, características de las carinas de división, tipo y cantidad de secreciones, presencia de lesiones o sangrado. III - Técnica del lavado broncoalveolar Debe enclavarse el fibrobroncoscopio en un bronquio de mediano calibre. Las áreas más utilizadas en enfermedad difusa son el lóbulo medio la lingula por la mayor facilidad de recuperación. En pacientes con lesiones localizadas es recomendable efectuar la maniobra en el área visualizada en la radiografía de tórax. En lavados para análisis de la población celular se debe realizar el lavado antes del cepillado a la biopsia para evitar la contaminación con sangre. En lavados con interés exclusivamente bacteriológico se aconseja realizarlo a continuación de cepillado protegido. En lavados para diagnóstico bacteriológico es importante instilar la mínima cantidad de lidocaína una vez pasadas las cuerdas vocales (si es posible nada) y no aspirar a fin de no contaminar el canal. El líquido a emplearse en cualquiera de los casos es solución salina isotónica estéril al 0,9 % de cloruro de Na+. El líquido puede estar a temperatura ambiente, pero calentarlo a 37 grados disminuye la tos y aumenta la recuperación de células. La solución salina será instilada a través del fibrobroncoscopio como bolo con jeringa o por flujo hidrostático a través de un resevorio. El líquido debe ser aspirado por jeringa o por gravedad. No debe utilizarse aspirado mecánico a través de un aspirador o aspiración central. Cuando se utiliza la aspiración por jeringa es extremadamente importante no generar excesiva presión negativa para evitar el colapso de la vía aérea (y disminución del retorno de líquido) y el daño de la mucosa con posterior sangrado. El volumen de líquido a instilar oscila entre 100 y 300 ml, con alícuotas de 50-50 ml. Para lavados con intención exclusivamente bacteriológica puede ser suficientemente la utilización de volúmenes relativamente pequeños, recomendándose 120 ml en dos alícuotas de 60 ml. Para lavados destinados además a estudio de la población celular se recomiendan volúmenes mayores (240 ml en 4 alícuotas de 60 ml.) cualquiera sea el volumen elegido debe realizarse una primera alícuota de 20 ml y desecharla dado que sus características serán fundamentalmente bronquiales más que alveolares. El volumen recuperado es habitualmente el 50-60% del instilado, pero en ciertas patologías puede ser tan bajo como el 10-40%. El liquido recuperado debe ser colocado en frascos de plástico no adherente o de vidrio siliconado, dado que el vidrio y ciertos plásticos producen adherencia de los macrófagos alterando el conteo celular. El material debe ser transportado hasta el laboratorio en hielo, excepto que sea procesado antes de los 30 minutos. De todas formas se recomienda procesarlo antes de 60 minutos para evitar la lisis celular y la modificación de los contenidos de albúmina, inmunoglobulinas y enzimas. Debe cuantificarse el volumen recuperado. El recuento total de células debe hacerse sobre una alícuota del fluido completo (mezcla de todas las alícuotas recuperadas). El material debe ser enviado completo al sector de laboratorio que realice el centrifugado o el filtrado a través de un filtro Millipore. Una vez realizado éste el fluido de sobrenadante debe ser removido cuidadosamente para deteriorar el pellet celular. Ese pellet deberá ser resuspendido (en solución de Hank o similares) y sobre las alícuotas ese pellet resuspendido se realizará el recuento celular diferencial. Ese material deberá ser también utilizado (de acuerdo a las indicaciones del procedimiento): a) para determinación del porcentaje de células epiteliales con indicador de contaminación orofaríngea (debe ser menor del 1% para considerarlo muestra representativa), b) para determinación del porcentaje de células con organismos intracelulares, c) para coloraciones para determinar diferentes microorganismos (Gram, BAAR, KOH, metenamina-plata, etc.), d) si es posible para determinación de fibras de elastina como indicador de neurosis pulmonar y e) para evaluación de la citología por técnica de Papanicolau. El sobrenadante será utilizado(de considerarse necesario) para la determinación de elementos no celulares (proteínas, albúmina, Ig, ANCA, etc.) El volumen instilado y las condiciones de realización pueden alterar dramáticamente la población celular y los elementos no celulares. El límite entre contaminación o infección es variable en los distintos autores (entre 103 y 105) Por estas razones se recomienda enfáticamente: 1. que la técnica del lavado broncoalveolar está rigurosamente standarizada en cada laboratorio y sea absolutamente respetada de la misma forma por cada miembro del staff de broncoscopía y 2. es altamente beneficioso seleccionar una muestra de sujetos no infectados y determinar el límite de corte para las unidades formadoras de colonias en cada laboratorio. Los resultados entre distintos métodos de recolección y laboratorios de procedimiento NO son comparables. No deben considerarse significativos BAL de menos de 50 ml, de más de 1% de células epiteliales o realizados en condiciones no uniformes. El BAL es de alto valor diagnóstico para ciertas infecciones ya que la identificación de algunos gérmenes es concluyente para determinar su responsabilidad como origen de la infección a saber: Pneumocystis carinii, mycobacterium tuberculosis, histoplasma, strogyloides, influenza, toxoplasmosis, mycoplasma y virus sincicial respiratoria. El hallazgo de otros gérmenes, en cambio, no es diagnóstico de infección: herpes simplex, cándida, mycobacterias atípicas, CMV, aspergillus o criptococo. El BAL para diagnóstico de infecciones bacterianas disminuye dramáticamente su rendimiento diagnóstico en presencia de ATB por lo que deberá valorar cuidadosamente su indicación en cada paciente en estas circunstancias. IV- Técnica de la biopsia bronquial y transbronquial La biopsia bronquial se realizará después del lavado pudiendo utilizarse cualquier tipo de pinza y biopsiando bajo visión directa al área afectada. Para la biopsia transbranquial debe identificarse el bronquio segmentario adecuado. Se debe enclavar firmemente el endoscopio en el orificio bronquial y no cambiar esta posición hasta que se hayan completado todas las tomas y no exista evidencia de sangrado. Si se produce sangrando post-biopsia se deberá mantener el fibrobroncoscopio enclavado hasta que cese el mismo. A continuación se debe avanzar el fórceps hasta la superficie pleural. Una vez allí se retira 2-3 cm, se abre la pinza y se avanza hasta posición subpleural. Luego de cerrar la pinza, se interroga al paciente sobre la presencia de dolor en alguna parte del hombro o cuello. Si no hay dolor se retira el fórceps lentamente sin desenclavar el broncoscopio. Si el paciente refiere dolor, se abre la pinza y se retira varios cm. para luego reposicionarla en un nuevo intento. La guía radioscópica en enfermedad difusa es de gran ayuda para la seguridad del procedimiento (incidencia de neumotórax con control radioscópico 1%, sin control 3.4%) La misma es imprescindible para la biopsia de lesiones circunscriptas. En cuanto al número de muestras estudios realizados en sarcoidosis estiman que debe tomarse un mínimo de 4 o 5 muestras. En otras patologías se postulan al menos 6 muestras para obtener el rédito deseado. Si el material será enviado además para estudio bacteriológico o estudios especiales deben enviarse muestras adicionales. Las muestras para histopatología deben ser enviadas en formol al 10 %, las muestras para cultivo en solución salina estéril, las muestras para microscopía electrónica en glutaraldehido. Aunque no excluyente, se recomienda la presencia de un patólogo para determinar si se obtuvo material adecuado para diagnóstico. Un número de muestras a 9 solamente aumenta el rendimiento diagnóstico en patología infecciosa. De la misma manera las muestras pequeñas (con menos de 4 alvéolos) tienen muy bajo rédito para diagnostico de infección. El número de alvéolos no correlaciona con el rendimiento diagnóstico en patología tumoral. La biopsia transbronquial puede ser realizada como procedimiento ambulatorio. Si el paciente no ha referido dolor, no tosió excesivamente durante el procedimiento ni tiene respiración dificultosa no es necesario el control radiológico posterior. El mismo debe llevarse a cabo ante cualquiera de estas circunstancias, si el procedimiento fue realizado con broncoscopio rígido o en pacientes de riesgo que no hubieran tenido control radioscópico. La asistencia respiratoria mecánica no es una contraindicación absoluta para la biopsia transbronqueal, pero sí una condición de altísimo riesgo por el cual deberán ser cuidadosamente evaluados en cada paciente costos y beneficios. La hipertensión pulmonar, las alteraciones no corregibles de la coagulación y el paciente no cooperativo que no puede recibir anestesia general son contraindicaciones de la biopsia transbronquial. La biopsia transbronquial es un procedimiento de alto rédito diagnóstico en sarcoidosis (95%), carcinomatosis linfática, tuberculosis miliar y carcinoma broncoalveolar (85%).En pacientes inmunocomprometidos tiene un rendimiento diagnóstico cercano al 100% para Pneumocystis carinii, CMV, aspergillosis y criptococosis. Ante sospecha de estas patologías es enfáticamente recomendada su realización. Ha sido reportada como útil en síndrome de Goodpasture, BOOP, neumonitis radiante, infiltración por linfomas y leucemias, lesión citotóxica, linfangioleiomiomatosis y vasculitis pulmonar. Su uso es controvertido en neumonitis intersticial usual y fibrosis pulmonares de distinta etiología. V-Técnica de la punción transbronquial: Se describe la técnica para su aplicación más frecuente que es la patología mediastinal vía fibrobroncoscopio. La aguja a utilizar dependerá de si la intención es recuperar material para citología o histología. El primer caso (fundamentalmente determinación de extensión de enfermedad neoplásica conocida) permite utilizar agujas más fácil maniobrabilidad. a. Punción Citología: está reservada para el estudio de lesiones centrales. Antes de introducir la aguja debe chequearse que ésta esté completamente retraída dentro de la corona metálica. Una vez que el broncoscopio se encuentra bien derecho en mitad de la tráquea se introduce la aguja retraída. Al visualizar la corona metálica saliendo del endoscopio, se debe avanzar la aguja y (según el modelo de catéter utilizado) dar un giro para que quede fija. Luego se retira el catéter hasta un punto en que la parte distal de la aguja se ve saliendo del endoscopio. Allí se debe identificar con precisión el sitio a punzar. Al hacerlo, debe accionarse el endoscopio de tal forma que se produzca la máxima angulación de su extremo. En este punto puede: 1) o solicitarse a una asistente que fije el broncofriboscopio en su extremo proximal cerca de la narina o la boca (para evitar que se deslice hacia atrás), en cuyo caso el operador toma el catéter a 1 o 2 cm de su entrada al fibroscopio y penetra la aguja en la pared elegida con rápidos movimiento de punción de entrada y salida, hasta asegurase que la aguja penetró en la pared. 2) o elegir la técnica de "pushing" (habitualmente de mejores resultados). Una vez que la aguja se encuentra en el sitio de punción, se avanza el catéter hasta el punto en que se visualiza la corona metálica. El operador fija con su mano inhábil el catéter expulsado hacia atrás. Se crea así una unidad endoscopio-catéter que se introduce en la pared. Con cualquiera de las técnicas, una vez penetrada la pared se obtiene material mediante jeringa seca o con 3-5 ml de solución salina con jeringas 20 cc. Con jeringa vacía, es aconsejable hacer vacío, mientras se agita la aguja en el sitio de punción para optimizar la obtención de material. Una vez retirada la aguja de la pared se retira la jeringa. b. Punción histológica: El catéter consta de 2 agujas, la externa Nro. 19 (que obtendrá material histológico) y la interna más fina (Nro. 21) que protuye a través de un alambre guía por fuera de la primera. Con el fibrobroncoscopio en mitad de la tráquea, se saca el catéter hasta que se vea sólo la corona metálica. El ayudante traba el alambre guía y luego éste es trabado a su adaptador. Se ven así las 2 agujas. Se retira suavemente el catéter hasta que se ven sólo la corona metálica y las 2 agujas. Se curva el endoscopio y se lo acerca al sitio de punción. Se introduce la aguja 21 quedando la 19 fuera, en contacto con la mucosa. Se fija el catéter con el índice de la mano izquierda apretando contra el endoscopio y con la derecha se avanza la unidad endoscopio-catéter penetrando la mucosa. Se retrae guía con lo que queda en la lesión la aguja Nro. 19, repitiendo varias veces este movimiento de entrada y salida. Durante todo el tiempo se mantiene succión con jeringa. Se recomienda realizar el procedimiento con el paciente intubado pasando el fibrobroncoscopio a través del tubo endotraqueal, ya que es crítico mantener un campo y una óptica limpias para una visión óptima. La punción transbronquial se recomienda para el diagnóstico de lesiones mediastinales, para la estadificación del mediastino en el cáncer del pulmón, para las lesiones hiliares, para las lesiones submucosas, para la comprensión extrínseca de bronquio fuente o segmentario, para el tumor de Pancoast. Su utilidad es muy relativa en lesiones nodulares periférica. No debe utilizarse en lesiones endobronquiales, ya que el rédito diagnóstico de la biopsia con fórceps es superior. Además de las complicaciones de cualquier biopsia endoscópica deben agregarse el riesgo de infección mediastinal y de daño del endoscopio. G-NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN BRONCOSCOPÍA La historia y el examen clínico no permiten identificar pacientes infectados con patógenos transmisibles. Todos los paciente deben considerarse potenciales portadores de patógenos transmisibles. El cumplimiento de las presentes normas es de máxima importancia y de la absoluta responsabilidad del operador. a. Normas a cumplir antes del procedimiento: 1. Asegurarse de que se trate de un ambiente amplio, limpio y ventilado. 2. Verificar el correcto funcionamiento de todos los equipos a utilizar. 3. Seleccionar vestimenta adecuada (barreras de protección) * protección ocular con gafas plásticas que cubran los laterales, * guantes de látex para el operador, ayudante y anestesista. * barbijo de alta eficacia * camisolín impermeable * botas impermeables * delantal plomado si se utiliza intensificador de imágenes 4. el personal con heridas cutáneas no puede participar en el procedimiento ni en la manipulación de muestras 5 el personal participante debe estar vacunado contra la hepatitis B, realizar controles post-vacunación y recibir las dosis de refuerzo necesarias b. Normas a seguir durante el procedimiento: 1. es aconsejable el uso de bandejas intermediarias entre el operador y asistente para evitar el pasaje directo de elementos punzantes o muestras biológicas. 2. deben utilizarse contenedores adecuados para el descarte de elementos cortantes y punzantes. 3. los frascos de aspiración deben ser de material plástico con bolsa colectora descartable 4. las muestras de materiales biológicos obtenidas deben recolectarse en frascos con tapa hermética 5. no deben mezclarse los materiales ya utilizados con el material estéril, para lo cual debe haber una zona "limpia" y una zona "sucia" claramente diferenciada. c. Normas a seguir después del procedimiento 1. Todos los materiales biológicos obtenidos deben ser manejados como potencialmente transmisibles de infecciones, deben manipularse con guantes, ser colocados en contendores resistentes, transportados con tapa herméticamente cerrada, recubierta por una cobertura plástica y rotulados con nombre, apellido y tipo de muestra. 2. Ante una exposición a una muestra biológica se debe reportar el accidente a la institución en que se realizó el procedimiento. En relación con la prevalencia de hepatitis se recomienda el siguiente esquema: Fuente de transmisión conocida No vacunado II bsAg fuente (+): GGHB dentro de las 72 hs. Iniciar vacunación Vacunado Ac hbs del operador (-) GGHB e No conocida proceder como si fuese HbsAg (+) proceder como si fuese HbsAg (+) d. Normas de limpieza y desinfección del broncoscopio 1. Los endoscopios, fuente de luz y pinzas deben ser inspeccionados antes de comenzar el procedimiento a fin de verificar su correcto funcionamiento o estado de conservación 2. El broncoscopio debe ser previo al primer estudio del día e inmediatamente después de cada estudio 3. Deben ser desmanteladas todas las partes removibles para su limpieza mecánica. El broncoscopio debe limpiarse enérgicamente por dentro y por fuera con detergente enzimático. Debe realizarse el cepillado de los canales. Deben sumergirse las partes removidas en un detergente enzimático neutro durante un tiempo variable que dependerá del detergente utilizado. El cabezal de los broncoscopios no sumergibles debe ser limpiado con una gasa embebida en detergente. 4. La desinfección debe realizarse con la inmersión total de equipo dentro de un contenedor con una solución de glutaraldehido al 2% sin surfactante (teniendo especial cuidado en el llenado de los canales de trabajo) durante 20 minutos. 5. En el caso de los endoscopios no sumergibles se puede utilizar un tubo rígido que permita que toda la parte móvil quede sumergida, aspirando con jeringa a través del canal y manteniendo la misma adosada al canal de aspiración para asegurar que el canal esté en contacto con el glutaraldehido durante el período completo de la desinfección. 6. Debe controlarse la actividad de la solución de glutaraldehido y los recipientes deben estar rotulados adecuadamente para verificar la fecha de activación del mismo. 7. El enjuague debe realizarse con abundante agua común (o preferentemente destilada estéril, no solución fisiológica) sobre la cobertura exterior y los canales de trabajo. 8. El secado final se hace con oxígeno o aire comprimido a alto flujo. 9. Al final del día debe guardarse (preferentemente colgado) en un lugar libre, seco y libre de polvo. 10. Las pinzas de biopsia o para extracción de cuerpos extraños deben ser lavadas con detergente enzimático y posteriormente desinfectadas en autoclave. 11. Los cepillos citológicos y bacteriológicos deben ser descartables. 12. La fuente de luz deberá ser durante el estudio en su superficie con un material plástico para evitar el contacto con los materiales biológicos y posteriormente ser desinfectada con una gasa embebida en detergente. Se aconseja: 1. La inmersión del endoscopio en glutaraldehido durante 60 minutos a la realización de un estudio en un paciente inmunocomprometido. 2. El monitoreo de pH del glutaraldehido en forma frecuente, dado que el tiempo de actividad es variable dependiente de la cantidad de estudios realizadas. El tiempo estimado de duración es de 14 días. 3. El control bacteriológico del endoscopio no es aconsejable, salvo la sospecha de infecciones cruzadas. El mejor método de aislamiento bacteriológico es el cepillado del canal. 4. En caso de confirmarse la contaminación persistente del canal del endoscopio, el mismo debe ser esterilizado con óxido de etileno. El no cumplimiento de esta normas hace responsable al operador y solidariamente a la institución en que se realizó el procedimiento de los eventuales accidentes por la transmisión de patógenos a pacientes o personal interviniente.